Onicomicoses por fungos emergentes: análise clínica, diagnóstico laboratorial e revisão.

A onicomicose definida como infecção fúngica ungueal representa 20% das doenças das unhas e é uma das mais freqüentes causas de onicopatias em todo o mundo. Na Austrália, Inglaterra e nos Estados Unidos, a prevalência é estimada em torno de 3% do total da população em geral, elevando-se para 5% com o aumento da idade acima dos 55 anos.  Existe uma diversidade de formas clínicas de onicomicoses e agentes etiológicos que podem ser dermatófitos, leveduras e fungos não dermatofíticos. A maioria dos autores diagnostica como agentes mais freqüentes os dermatófitos (80 a 90%), seguidos pelas leveduras (5 a 17%) e por fim fungos filamentosos não dermatofíticos (2 a 12%). Em Barcelona a prevalência dos fungos filamentosos foi de 7,6%, sendo o Scopulariopsis brevicaulis a espécie mais freqüentemente encontrada. Os fungos filamentosos não dermatofíticos isolados de unhas constituem uma longa lista, mas apenas algumas espécies são causadoras de onicomicoses. Essas incluem o Scopulariopsis brevicaulis , o Fusarium sp., o Acremonium sp., o Aspergillus sp., o Scytalidium sp. e o Onychocolacanadiensis.7 Muitos outros não-dermatófitos e algumas leveduras considerados sapróbios também podem parasitar a lâmina ungueal diretamente. Entre eles se incluem algumas espécies dos gêneros Alternaria, Curvularia, Penicillium, Scytalidium, Trichosporon e Hendersonula. Outros fungos não dermatofíticos podem excepcionalmente causar onicomicoses.

Nos últimos anos, os casos de onicomicoses não dermatofíticas, que eram considerados raros, estão aumentando rapidamente, sobretudo na Europa, onde são responsáveis por percentagem que varia de 1,6 a 6%, de acordo com diferentes estudos. De acordo com as recomendações da nomenclatura das infecções fúngicas proposta pela “Sociedade Internacional de Micologia Humana e Animal”, o termo onicomicose deve ser substituído por tinea unguium quando o agente for dermatófito; oníquia por levedura ou candidose ungueal se forem leveduras do gênero Candida as responsáveis pelas lesões e micoses ungueais quando o agente causal for fungo filamentoso oportunista ou não-dermatófito. As onicomicoses são consideradas como as micoses superficiais mais difíceis de diagnosticar e tratar. A forma clínica mais freqüente da onicomicose por fungos filamentosos não-dermatófitos é a proximal, associada a inflamação

da dobra proximal, podendo ser limitada a região da lúnula ou afetar a totalidade da unha. A presença de inflamação sugere onicomicose por fungo não-dermatófito, o que quase nunca é visto com onicomicose por dermatófito. A onicomicose por Acremonium, por outro lado, não é associada a características clínicas peculiares. Ao contrário, é freqüente o acometimento subungueal distal e lateral (DLSO), indistinguível da onicomicose dermatofítica. Para confirmar a etiologia das onicomicoses não-dermatofíticas, os critérios padrões para o diagnóstico devem ser bem aplicados. O diagnóstico de onicomicose tem que se basear, sempre, em pontos fundamentais: no aspecto clínico que será sugestivo de tal lesão, na procedência do paciente, nos antecedentes de outras infecções correlacionadas com a onicomicose e em possíveis tratamentos prévios específicos. O diagnóstico micológico é definitivo e baseado no exame direto, no cultivo e na identificação do agente etiológico, seja morfológico e/ou com auxílio de provas bioquímicas. A coleta da amostra deve ser feita nas regiões mais periféricas da lesão, onde o fungo se encontra mais ativo, representada pelo limite entre a parte normal e a parte afetada da unha. O instrumental usado para a coleta de amostra tem que ser estéril, como também os coletores para recolher, conservar e transportar a amostra. No exame direto a morfologia das hifas orienta a possível etiologia fúngica: hifas regulares fazem pensar em dermatófitos, hifas irregulares e atípicas, com ou sem conídios, induzem a suspeita de diferentes fungos. Caso sejam observadas leveduras não pigmentadas, a suspeita é de

Candida. Não se duvida que o exame direto é sugestivo, uma vez que o exame direto da amostra da unha e da pele hiperqueratótica pode produzir resultados falsos positivos ou negativos. Isto ocorre ao se confundir as bordas das células epiteliais, gotículas de gordura ou bolha de ar com hifas, ou estas podem não ser vistas, devido à cor excessiva e a espessura da queratina ungueal que impede uma boa dispersão e também freqüentemente escasso número de elementos fúngicos. O cultivo é fundamental para diagnosticar as micoses ungueais, devendo ser inoculados sempre em diferentes tipos de Sabouraud (com e sem cicloheximida), como também meios adicionais para a identificação pelas técnicas de Microcultivo (Agar Lactrimel, Agar Batata, Corn Meal Agar, Czapeck Agar), Auxanograma (Assimilação de Carboidratos) e Zimograma ( Fermentação de Carboidratos).